Demande d'inscription au centre equestre.

*Civilité:

Mme. Mlle. M.

*Nom:

*Prénom:

*Date de naissance:

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*Adresse :

*Code Postal :

*Ville :

*Téléphone :

*E-mail :

*Jour de pratique souhaité :

*Heure de pratique souhaité :

Deuxième jour de pratique souhaité :

Heure de pratique correspondante :

*Quel est votre niveau d'équitation ?

*Quel type d'équitation pratiquez vous ?

En pratiquez vous un autre ?

Nom et Prénom du Tuteur Légal:

Profession du tuteur:

Téléphone du tuteur:

*Personne à contacter en cas d'urgence:

*Son numéro de téléphone:

Informations importantes (allergies, pb de santé, etc...):

L'asterisque * représente les champs à remplir obligatoirement

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